[단독] 메리츠화재 ‘칼’을 써야 수술, 결석 보험금 거부

뉴스핌 2020-11-02 09:51

약관변경하면서 체외충격파쇄석술 보상은 제외

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = # 메리츠화재 케어프리보험에 가입한 박현태 씨는 체외충격파쇄석술과 관련 수술보험금 부지급 통보를 받았다. 해당 치료가 약관에서 정한 수술의 정의에 부합하지 않는다는 이유다. 문제는 이 체외충격파쇄석술로 지금까지 보험금을 받아왔다는 점이다. 

메리츠화재가 신상품 약관을 변경하면서 이전 가입자에게도 불리한 내용을 적용해 문제가 되고 있다.

2일 보험업계에 따르면 메리츠화재는 지난 8월 건강보험 일부 상품의 약관을 변경했다. 변경된 약관은 체외충격파쇄석술을 보상에서 제외한다고 명시했다.

체외충격파쇄석술은 신장이나 요관 등의 결석을 배뇨와 함께 몸 밖으로 빼내기 위해 신체에 강한 충격을 보내 결석을 부수는 수술법으로 이미 십 수 년 전부터 시행, 보험금이 지급됐다.

메리츠화재는 체외충격파쇄석술이 약관상 수술의 정의에 부합하지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절했다. 보험 약관에서 수술은 ‘의사가 생체를 절단·절제 등의 조작을 가하는 행위’다. 쉽게 말해 몸의 일부를 메스 등 수술도구로 자르거나 도려내는 등의 변형이 있어야 한다는 의미다.

메리츠화재는 신체 내부에 발생한 결석을 빼내기 위해 메스 등의 수술도구를 사용해 신체에 변형을 가하지 않았으며, 결석은 신체의 일부가 아니라고 수술의 정의를 해석한 셈이다.

기사 전문 보기 : http://www.newspim.com/news/view/20201030000799

보험약관은 수술을 “ 도구를 이용하여 생체에 절단 또는 절제 의 조작을 가하는 행위 “라 정의함으로써 그 범위를 반드시 절단 또는 절제만으로 한정하고 있지 않습니다.

체외충격파쇄석술의 경우 도구를 이용하여 생체에 조작을 가하는 행위라 할 것이며, 전통적인 절제술을 대체하여 동일한 효과를 누릴 수 있으므로 절단 또는 절제 등의 행위에 준한다 볼 수 있습니다.

또한, 약관상 수술에서 제외하고 있는 흡인, 천자, 신경차단에 해당하지 않으므로 면책손해에 체외충격파쇄석술을 명기하고 있지 않은 약관을 사용하는 계약이라면 마땅히 수술로 인정됨이 타당하다는 의견입니다.

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