대법 “고액암 확정도 병리·진단검사 전문의 진단 따라야”

의사신문 2020-10-30 11:34

병리검사와 임상의 진단 달라···유족, 임상의 진단 근거로 소송 제기
원심, 병리과 진단 따르도록 한 약관에 예외 인정···대법 “법리 오해”

고액암 진단을 확정하는 데 있어서는 담당 임상의사의 진단보다 병리과나 진단검사의학과 전문의의 진단이 더욱 결정적이라는 대법원 판결이 나왔다.

대법원은 생명보험회사인 A사가 암으로 사망한 장모씨 가족들을 상대로 제기한 채무부존재확인 소송에서 원고 패소 판결을 내린 원심을 파기 환송했다고 30일 밝혔다.

고인인 장씨는 지난 2017년 양산부산대학교병원에서 실시한 병리검사 결과 ‘편평상피세포암’으로 진단 받았다. 그러나 다음해 같은 병원에서 담당의사인 이비인후과 전문의는 망인의 병명을 ‘두개안면골의 악성신생물(C41)’로 기재한 진단서를 발급한다. C41은 A사의 보험약관이 정한 고액암에 해당했고, 고인의 가족들은 이를 근거로 A사에 보험금을 청구하고 보험금소송을 제기했다.

A사는 이비인후과 전문의의 진단만으로는 보험금을 지급할 채무가 없다고 주장하며 소송을 제기했다. 고인의 병명이 보험사에서 규정하는 고액암에 해당하지만, A보험사의 보험약관은 7항에서 “암의 ‘진단확정’은 병리과 혹은 진단검사의학과 전문의에 의해 내려져야 한다”고 규정하고 있기 때문이다.

쟁점은 병리검사 결과와 임상의사의 소견이 서로 다를 때 무엇을 기준으로 보험금을 지급해야 하느냐였다.

기사 전문 보기 : http://www.doctorstimes.com/news/articleView.html?idxno=212906

약관상 암의 진단확정은 조직검사, 혈액검사, 미세침흡인검사와 같은 병리학적 검사 결과를 기초로 하여야 한다 명시되어 있습니다.

따라서,  해당 검사 결과를 판독한 병리전문의의 진단이 약관상 암으로 인정 가능하다면 임상의사의 진단과는 별도로 약관상 암으로 보아야 한다 는 사실은 지극이 타당합니다.

그럼에도 불구하고 보험사에서는 기사의 사례와는 반대로 병리검사 소견이 약관상 암으로 볼 수 있는 소견이나 임상의사의 진단이 암이 아닌 경우 병리소견은 철저하게 무시한채 임상의사가 내린 진단코드만으로 암진단비 지급을 거절하려 하는 어처구니 없는 행태를 보이는 사례가 많았습니다.

해당 판결과 같은 가이드라인이 마련된 만큼 더 이상 불합리한 보험금 부지급 사례는 발생하지 않았으면 하는 바람입니다.

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