대장점막내암 일반암 진단비 부지급 관련 문의

Question

안녕하세요
저희 아버지께서 대장용종제거술을 받으셨는데, 조직검사 결과 대장점막내암(질병코드 D01)으로 진단 받으셨습니다.

보험 가입 당시 설계사에게 “이 상품은 대장점막내암도 일반암으로 보상된다”는 설명을 들었기에 보험금을 청구해봤더니 보험사에서는 D01은 소액암에 해당하는 제자리암이기 때문에 가입금액의 10%만 지급될 것이라 합니다.

가입을 시켰던 설계사에게도 재차 물었더니 대장점막내암이 일반암으로 보상되는 것은 맞지만 그것은 의사가 C코드로 진단을 내려줬을때에만 해당하는 것이라 하네요…

처음 설명과 달라 너무 억울한 감이 있습니다.

정말 D코드로 진단받은 대장점막내암은 일반암진단비 지급이 불가능한건가요?

Answer
1.

한국표준질병사인분류 제4편은

  • “정상 소재의 암종(Carcinoma in situ)”의 행동양식을 상피내(intraepithelial), 비침윤성(noninfiltrating), 비침범성(noninvasive)으로 규정하고 행동양식 분류번호 “/2“를 부여하고 있으며,
  • 신생물의 행동양식이 악성(malignant)이고 원발 부위(primary site)에 소재하는 경우에는 행동양식 분류번호 “/3“을 부여합니다.
  • 행동양식 분류번호 “/2“의 신생물의 경우 한국표준질병사인분류 질병코드중 D00-D09에 해당하는 “상피내 신생물“로 분류되고,
  • 행동양식 분류번호 “/3“의 신생물의 경우에는 한국표준질병사인분류 질병코드중 C00-C97에 해당하는 “악성신생물“로 분류됩니다.

아버님께서 진단받으신 질병코드 D01의 경우 신생물 행동양식 분류번호 “/2“에 해당하는 “상피내 신생물“이기에 보험사는 일반적으로 이에 대해 상피내암(제자리암)에 준하는 소액암진단비 지급을 주장합니다.

2.

하지만, 1988년 대한대장항문학회와 대한외과의학회 주관으로 보급된 “한국인 대장암 취급지침서”에서는  대장 상피내암을 0기암, 점막내암을 1기암으로 분류 하여 그 구분을 명확히 하고 있으며,

2008년 대한병리학회 소화기병리연구회가 발표한 “병리의사를 위한 소화기계 암등록에 대한 제안(I)” 논문에서도  대장의 점막내 암종과 상피내 암종의 용어를 계속 구분하여 사용하여야 한다 는 입장을 밝히고 있습니다.

위 논문을 작성하기 위하여 대한병리학회와 대한세포병리학회의 회원 240명을 상대로 한 설문조사 결과에서도 회원 중 81.7%가 점막내암종에 대하여 상피내암으로 분류하는 것에 동의하였으나  16.3%의 회원은 악성신생물로 분류하여야 한다는 입장을 밝히는 것으로 나타났습니다. 

3.

위 내용을 정리하면,  종양이 상피층을 넘어 기저막을 뚫고 점막고유층까지 침윤한 점막내암  종양이 상피층에만 존재하고 있는 상피내암 분명히 구분해야하는 암종이라 할 수 있으며,

대장점막내암
상피내암(제자리암)과 점막내암의 비교

그 진단의 기준 역시 통일되어 있지 않아 대부분의 의사는 대장점막내암을 상피내 신생물로 간주해야 한다는 견해를 보이고 있으나 악성신생물로 보아야 한다는 의견 또한 비록 소수이지만 무시할 수 없는 비율로 나타나고 있습니다.

즉, 대장점막내암은 진단하는 의사에 따라 상피내암이 아닌 악성산생물(C20)로 보는 해석도 충분히 가능하며, 보험약관에서 규정하는 상피내암을 상피내 암종만으로 제한하여 볼 것인지, 점막내 암종까지도 포함하여야 할 것인지에 대한 해석은 다의적으로 해석되어 명백하지 않기에 약관의 작성자 불이익 원칙1을 적용하여

약관상의 상피내암은 점막내암종을 제외한 상피세포층 내의 암종만 해당된다

해석하는 것이 타당합니다.

4.

이처럼 대장점막내암은 진단 의사에 따라 일반암에 해당하는 질병코드(C20)의 부여가 충분히 가능할 수 있으며, 약관의 해석상 상피내암에 포함된다 보기도 어려우므로 질병코드를 D코드로 부여받았다하여 무조건적인 소액암진단비 지급을 주장하는 것은 그 근거가 충분치 않습니다.

만약 보험사측에서 세부적인 근거 제시 없이 단지 질병코드가 D코드라는 이유만을 일반암진단비 지급을 거부한다면, 종양의 침유 정도, 진단의사의 진단 기준 및 소견 등을 보다 면밀히 살펴 보험사의 주장에 항변할 여지가 충분히 있습니다.

하지만, 어찌도있든 부여된 진단코드가 D코드라면, 이는 상피내암으로 약관에 명기가 되어 있으므로 보험사는 지급 가능 질병코드의 불일치라는 단순 논리만 적용하여 부지급을 주장할 수 있습니다.

전문 지식 없는 일반 가입자가 각종 판례 및 의료자문자료, 법률 지식을 상대적으로 많이 갖춘 보험사를 상대로 체계적인 반박 주장을 펴치며 원하는 결과를 이끌어내는 것은 사실상 불가능에 가까울 정도로 어려운 일입니다.

해당 사안은 되도록이면 전문가의 도움을 받아 함께 보험사의 부지급 주장에 대응하시는 것을 추천드리며, 어떤 조치를 취하시기 전 반드시 상담을 통해 적절한 자문을 구하시기 바랍니다.

출처 : 네이버 지식인

대장점막내암을 유사암 또는 소액암으로 분류한다는 내용이 명확하게 기재된 약관을 사용하는 상품의 경우 점막하층을 침윤하지 않은 대장점막내암은 비록 주치의로부터 C코드에 해당하는 진단을 받는다 하더라도 일반암진단비가 아닌 소액암진단비만 지급되는 것이 타당하다는 점 주의바랍니다.

  1. 약관의 규제에 관한 법류 제5조 제2항
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