보험사에서 요양급여내역서를 요구합니다.

Question

보험사에 암진단급을 청구하였는데 “요양급여내역서”를 요구하면서 보험금 지급을 거부하고 있습니다.

건강보험공단에 방문하여 발급을 요청했더니 민감한 개인정보이며, 보험사 제출시 이로 인해 분쟁의 소지가 생길 수 있으므로 보험사 제출용으로는 발급을 해줄 수 없다고 합니다.

이러한 상황에서 제가 궁금한 것은 다음과 같습니다.

  1. 보험사에서 “요양급여내역서”를 요구하는 것이 합법적인 것인가요?
  2. 만약 합법적이지 않다면 어떻게 대응해야 하는지?
  3. 요양급여내역서를 제출하지 않으면 보험금을 지급받을 수 없나요?

답변 부탁드리겠습니다.

Answer

약관상 보험급 지급 조사 관련 문구는 다음과 같이 기재되어 있습니다.

보험사고 접수를 받은 보험회사는  알릴 의무 위반의 효과 및 보험금 지급사유의 조사나 확인이 필요한 경우  의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 서면에 의한 조사요청을 할 수 있는데 보험계약자, 피보험자 및 보험금수익자는 이에 대해 동의를 해야 합니다.

고지의무 위반 사실이 있는지에 대한 검토 등이 필요한 경우라면 건강보험공단의 자료 조사에 협조할 의무는 있다고 볼 것이나 원칙적으로는 굳이 피보험자 또는 보험금수익자가 직접 공단에 내방하여 서류를 발급해 준다든가 보험사측 조사자와 동행하여 발급하는 등의 행위까지는 요구되고 있지 않으며  오로지 조사자가 피보험자를 대리하여 건강보험공단에서 서류를 발급받을 수 있도록 위임장 및 동의서를 작성하는 등 서면에 의한 조사요청에 협조할 의무만 있을뿐입니다. 

일반적으로 건강보험공단측에서도 요양급여내역을 두고 보험금 분쟁이 잦으므로 보험사 제출용으로는 요양급여내역서를 발급하여 주지 않으므로 실무적으로 보험사측 조사자가 위임장 및 동의서만 가지고 건강보험공단을 내방하여 피보험자의 기록을 발급받는다는 것은 불가능에 가깝습니다만, 어찌되었든 보험가입자측 입장에서야 서면에 의한 조사요청에만 동의할 의무만 약관에 기재되어 있으므로 그 이상의 요청에는 굳이 따르지 않아도 됩니다.

하지만, 무작정 협조를 거부하는 것보다는 피보험자분께서 직접 공단 내방하여 보험사 제출용이 아닌 개인확인용으로 요양급여내역서를 발급받으셔서 미리 검토해보신 후 해당 기록을 통해 고지의무 위반 등을 물을 여지가 없다 판단된다면 그때 보험사에 제공하는 것도 보다 빠른 분쟁 해결에 도움이 될 수 있으니 참고 바랍니다.

추가 질문
  1. 서면에 의한 조사요청에 따라 위임장 및 동의서만 작성해주면 보험가입자로서의 의무는 다 했다고 볼 수 있는건가요?
  2. 만약 요양급여내역서를 발급받아 확인하였는데, 암과 관련된 질병이 아닌 고지의무 위반이 있다면 암진단비는 전혀 받지 못하나요?
Answer
  1. ‘기본적으로는’ 그렇다고 볼 수 있습니다만, 만일 보험사가 치료 받으신 의료기관의 의무기록 검토 등을 통하여 보험금 지급과 연관될 수 있는 과거력의 정황을 확인하였고 이에 대한 구체적인 사실관계 등을 요청할 경우 비록 그에 대한 확인 절차가 서면 동의만으로는 불가하고 직접 해당 기관에 피보험자가 내방하여야 하는 등 약관상 명시된 가입자의 의무 행위가 아니라 할 지라도 신의칙상 어느 정도의 협조 의무는 있다고 볼 여지도 충분합니다.
  2. 금번 발생한 암과 전혀 관련이 없는 질병에 대한 고지의무 위반이 있었다면 비록 고지의무 위반으로 인하여 보험계약이 해지될 수 있다 하더라도 암진단비는 지급되어야 함이 맞다고 하겠으나 이는 어디까지나 일반론일뿐 관련성 및 인과관계의 존부에 대해서는 보다 신중한 검토가 필요할 듯 합니다.
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