부담보 기간 이후 특약 보상에 관한 문의

Question
  • 보험가입일 : 2015년 03월 (방광염 고지 후 방광 부위 부담보 5년으로 설정됨)
  • 방광암 진단 : 2019년 03월
  • 방광 부위 부담보 기간 종료일 : 2020년 03월 31일
  • 림프절 전이 진단 : 2020년 04월 10일

부담보 기간에 방광암 진단을 받아서 암진단비나 수술비, 방광암 관련 치료비에 대한 실손의료비 등은 일체 청구하지 않았습니다.

2019년 방광암 진단을 받았을 당시 설계사에게 통보하였으며, 설계사는 5년이 지나면 무조건 보장받을 수 있다고 하였습니다.

방광암 진단 후 방광 절제를 했으며 당시 방사선 치료는 시행하지 않았습니다.

올해 4월 림프절 전이가 되어 그 부위에 방사선 치료를 받고 있는데, 제가 생각하기에는 2020년 03월 31일자로 부담보 기간이 종료됐으므로 현재 받고 있는 방사선 치료에 대해서는 항암방사선약물치료비 특약에서 보험금을 지급받을 수 있을 것으로 보았는데 오늘 설계사가 ‘조직검사결과지’를 추가로 요청하면서, 조직검사 결과상 암 진단일자가 부담보 기간중으로 나오면 보험금이 지급되지 않는다고 합니다.

막상 받으려고 하니 처음에 들었던 설명과 달라서 당황스럽습니다.

5년 부담보 기간중에 암진단을 받았고, 부담보 기간이 종료된 시점에서 전이 후 항암 치료를 받고 있는데 이런 경우 정말 항암방사선약물치료비 특약에서 보험금 지급이 불가능한 것인가요?

Answer :

항암방사선약물치료비 특약의 보험금 지급 조건은 단순히 암의 진단만으로 충족되는 것이 아니라 암 진단 후 그 암의 치료를 직접목적으로 방사선약물치료를 시행하였을때 비로소 지급 요건이 충족됩니다.

따라서 방사선 치료를 시행한 시점이 부담보 특약에서 정한 면책기간이 종료된 시점 이후라면 암 진단의 시점과 관계없이 지급되어야 할 것으로 판단됩니다.

또한, 특졍질병·부위부담보 특별약관의 내용중

피보험자가 회사가 정한 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간의 종료일을 포함하여 계속하여 입원한 경우 그 입원에 대해서는 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간 종료일의 다음날을 입원의 개시일로 인정하여 보험금을 지급합니다.

라는 문구를 보았을때에도  부담보 특약에서 정한 보험금의 지급 제한은 그 원인과 관계없이 기간이 도래하면 소멸되는 것으로 해석하는 것이 적절 하다 보여집니다.

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