알콜성 간질환의 말기간경화 진단비 보상에 대한 질의

Question

알콜성 간섬유증 및 간경화(말기)로 뇌사자 간이식을 받은 상태입니다.

이후 보험상에 말기간경화 진단비를 청구하려고 문의하니 알콜성 간질환은 보장에서 제외된다는 답변을 받았는데 조금 부당하다는 생각이 들어 여쭈어 봅니다.

간경화 진단을 받기 전 알콜 중독 및 알콜에 따른 간질환으로 의료기관에서 치료받은 이력이 전혀 없습니다. 그냥 보통사람들보다 술을 조금 더 자주 즐긴 정도였을 뿐(주 2,3회 정도) 알콜의존증 또는 알콜중독이라고 할 정도는 아니었습니다.

그럼에도 치료 병원에서 단순히 알콜성 섬유증 및 간경화증으로 진단했다는 이유만으로 말기간경화진단비를 부지급하는 것은 너무 부당하다 생각됩니다.

말기간경화진단비 약관 내용 중 “알코올중독 또는 약물중독에 의한 간질환”은 보상하지 않는다 기재되어 있는데, 이 내용이 알콜성 간질환이면 무조건 보상에서 제외된다 해석하는 것이 타당한가요?

알코올 중독으로 진단받고 이후 간질환으로 진단받은 경우에만 보장에서 제외된다고 보는 것이 맞는 것이 아닌가요?

전문가님의 소중한 의견 기다립니다.

Answer

중독“이라는 용어는 다음 두가지의 뜻으로 사용될 수 있습니다.

  • 섭취한 물질 자체의 독성으로 신체가 기능 장애를 일으키는 것 ☞ intoxication
  • 어떠한 일 또는 물질 섭취에 대한 자체력을 상실하거나 몰입하여 헤어나지 못하는 것 ☞ addciton

만일 말기간경화 진단비 면책 조항중 “알코올중독 또는 약물중독”에서의 “중독”이 위 두가지 뜻중 전자인 intoxication의 의미로 해석된다면 알콜성 섬유증 및 간경화는 면책으로 해석함이 타당할 것입니다.

하지만, “알코올중독” 및 “약물중독”에서의 “중독”은 해당 단어들을 인터넷에 검색만 해보더라도 addiction의 의미로 사용되는 경우가 압도적으로 많으며, intoxication의 의미로는 거의 사용되지 않는다는 것을 확인할 수 있습니다.

즉, 약관의 “알코올중독 또는 약물중독”에서의 “중독”은  객관적으로 addiction의 의미로 해석된다 보는 것이 타당 하며, 그렇지 않다 가정하더라도  적어도 intoxication과 addiction 중 하나의 뜻으로 해석될 수 없어 약관의 작성자 불이익 원칙에 따라 addiction의 의미로 해석 되어야 타당한 경우라 할 수 있겠습니다.

알코올 중독(알코올 의존증)의 경우 한국표준질병분류상 정신과적 질병에 해당하며, 임상증상에 따른 여러 진단 기준에 의하여 전문의로부터 진단받은 것으로 단순히 “알코올을 많이 섭취한다”는 추상적인 개념이 아니며, 알코올 중독(addiction)이 알콜성 간질환을 유발하는 원인이 되는 경우는 있으나 알콜성 간질환 환자가 무조건 알코올 중독(알코올 의존증)에 해당되는 것은 아닙니다.

면책 근거의 입증책임은 보험사에 있으므로 현재 보험사가 환자가 알코올 중독 상태임을 입증할 뚜렷한 자료가 없는 상황에서 알콜성 간질환과 알코올 중독이 동일한 개념이 아니라는 점만 관련 전문 자료 빛 전문의 소견 등을 통하여 적절히 주장한다면 충분히 보험금 지급이 가능한 사안이라 판단됩니다.

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