이차암 진단비 관련 분쟁 문의

이차암 진단비

Question

어머님께서 2019년 07월 25일 최초 침습성 포상기태(분류번호 : D39.2)로 진단을 받으셨고, 이후 2019년 10월 30일 폐로 전이되어 “폐의 상세불명의 이차성 악성신생물(분류번호 : C78.09)“로 진단 받으셨습니다.

암으로 진단을 받았기에 보험사에 암 보험금을 청구하였더니 보험사에서는 원발암이 경계성종양이기 때문에 소액암진단비에 해당하는 가입금액의 10%만 지급하는 것이 타당하다며, 소액암진단비만을 지급하였습니다.

이러한 보험사의 주장이 맞는 것인지요?

Answer

암진단비 약관 내용중에는 다음과 같은 문구가 기재되어 있습니다.

C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.

아마도 보험사는 위 약관 문구를 적용하여, 일차성 병변이었던 침습성 포상기태(경계성종양에 해당)가 일반암이 아닌 경계성종양에 해당한다는 이유로 암진단비가 아닌 소액암진단비만을 지급 주장하는 것으로 추정됩니다.

하지만, 위 약관 문구는 어디까지나  ‘일차성 악성신생물(암)이 확인되는 이차암‘의 경우 원발 부위 암을 기준으로 보상한다는 의미 로 한정 해석함이 타당하며, 어머님의 경우와 같이 원발부위 암이 확인되지 않거나 일차성 병변이 악성신생물이 아닌 경우까지 위 약관을 확대 해석하여 일차성 병변을 기준으로 보상한다 주장할 수는 없을 것으로 보여집니다.

즉,  일차성 병변인 “침습성 포상기태”는 일차성 악성신생물(암)에 해당되지 않으므로 상기의 약관 문구를 적용할 수 없으며 , 어머님께서 진단받으신 폐의 이차성 악성신생물(C78.09)은 암진단비 약관에서 일반암으로 분류되는 질병이므로 마땅히 일반암진단비가 지급되어야 할 것으로 판단됩니다.

이차암 진단비

관련 포스트

댓글을 남겨주세요.

귀하의 이메일 주소는 공개되지 않습니다.