직장유암종의 보험금 지급 분쟁

직장에 발생하는 크기 1cm 미만의 주변 침범 or 전이 없는 유암종(카시노이드 = 신경내분비종양)은 대부분 간단한 내시경적 제거술로 근치가 가능하며, 별다른 항암 치료도 요하지 않기에 의학계에서도 이것을 악성신생물로 보아야 할 지에 대하여 그 의견이 엇갈리고 있습니다.

보험사는 역시나 이러한 부분을 놓치지 않고 크기가 작은 직장유암종을 무조건 경계성종양으로 간주하여 심지어 주치의로부터 보험약관상 일반암에 해당하는 C코드(직장의 악성신생물 : C20)을 부여받았음에도 경계성종양에 준하는 소액암진단비만을 지급하는 경우까지 종종 발생하고 있습니다.

이번 포스트에서는 이러한 직장유암종에서의 보험금 분쟁이 왜 생기는 것인지, 그 해결 방안은 무엇인지에 대하여 다뤄보고자 합니다.

1. 보험약관상의 악성신생물(암)

먼저 보험 약관에서 악성신생물(암)이란 무엇이며, 어떠한 경우에서 암으로 진단 확정되었다 규정하고 있는지 알아보도록 하겠습니다.1

【”암”, “기타피부암” 및 “갑상샘암”의 정의 및 진단확정】
① 이 계약에서 “암”이라 함은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류 중 별표(대상이 되는 악성신생물(암) 분류표(기타피부암 및 갑상샘암 제외))에서 정한 질병을 말합니다.

③ “암”, “기타피부암” 및 “갑상샘암”의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은  조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견 을 기초로 하여야 합니다.

 

【별표】 대상이 되는 악성신생물(암) 분류표 (기타피부암 및 갑상샘암 제외)

2. 소화기관의 악성신생물(암) (분류번호 : C15 ~ C20)


위 약관의 내용을 간단히 정리하면,
  1. 진단을 내리는 기관 → 의료법 제3조 제2항에서 정한 의료기관
  2. 진단을 내리는 자 → 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자(치과의사 제외)
  3. 진단의 기초기 되어야 하는 검사 방법 → 조직검사, 미세바늘흡인검사, 혈액검사에 대한 현미경 소견

위 세가지 기준을 충족하여 보험 약관의 악성신생물 분류표상 질병으로 진단되었을 경우 약관상 악성신생물(암)로 진단 확정되었다 할 수 있습니다.

예를 들어,

  • 피보험자가 복부통증을 호소하여 소화기외과에 내원하여 시행한 대장내시경에서 직장용종이 발견되었으며,
  • 직장용종제거술을 통하여 해당 용종을 제거 후 체취된 검체에 대하여 조직검사를 시행한 결과 neuroendocrine tumor G1(1등급 직장유암종)으로 판명되었고,
  • 해당 조직검사 결과를 보고받은 소화기외과 전문의가 “직장의 악성신생물(질병코드 C20)“로 최종진단하였을때,

위에 기재한 약관의 내용만 보았을때, 일반암진단비에 해당하는 보험금을 지급받지 못할 이유가 없다 보여집니다.

하지만 보험사는 종종 다음과 같은 논리로 일반암진단비가 아닌 소액암진단비만을 지급하려 합니다.

2. 직장유암종에서의 암진단비 지급 분쟁

2008년 대한병리학회지에 실린 “병리의사를 위한 소화기계 암등록에 대한 제안 (I)”과 2012년 “병리의사를 위한 소화기계 암등록에 대한 제안 (II)”에서는  점막하층에 국한되고 혈관침범이 없는 1cm 이하 크기의 작은 직장유암종에 대해서는 신생물 행동양식 분류코드 “/12“을 부여할 것을 권고 하고 있습니다.

즉, 크기 1cm 이하의 전이 및 근육층 침범이 없는 직장유암종은 보험 약관상 경계성종양으로 보아야 한다는 의견입니다.

위 논문은 현재까지도 많은 의사들의 진료 지침이 되고 있으며, 보험사 또한 이러한 점을 근거로 하여 피보험자가 주치의로부터 일반암에 해당하는 C코드로 진단받었다 하더라도 조직검사상 크기 1cm 미만의 근육 침윤과 전이가 없는 신경내분비종양에 해당할 경우

현재의 의료실무상, 위 논문의 제안에 따랐을때, 경계성종양으로 보는 것이 타당하다.

는 주장과 함께 경계성종양 진단시에 지급되는 소액암진단비만을 지급하려 하는 경우도 종종 발생합니다.

이러한 보험사의 주장은 단순히 억지부리기로 끝난 것만이 아니라 실제로 몇차례의 법원 승소 판결3을 이끌어내기도 했습니다.

3. 대처방안

그렇다면, 크기 1cm 이하의 전이, 근육층침범 없는 직장유암종에서 보험사가 일반암진단비 지급을 거부하는 경우 어떻게 대응해야 할까요?

먼저, 암진단비 약관에 주목할 필요가 있습니다.

약관에서 “악성신생물(암)”은 한국표준질병사인분류를 기준으로 분류한다 규정하고 있습니다.

즉, 주치의가 내린 진단명 및 질병코드가  한국표준질병분류 지침 및 기준에 비추어 특별한 하자를 찾을 수 없다면  그 진단은 인정하는 것이 타당합니다.

비록, 2008년 및 2012년 대한병리학회지 논문의 제안이 의료실무에서 많이 통용되는 기준이라 하나  모든 의사가 반드시 이 기준에 따라 진단을 해야한다는 것은 아니며, 보험금 지급의 판단은 어디까지나 약관의 내용을 우선하여야 합니다. 

한국표준질병분류 코딩지침상 카르시노이드 종양(=신경내분비 종양)에서  종양의 크기 및 침윤, 전이 여부 등을 구분하여 질병분류번호를 부여하여야 한다는 내용은 존재하지 않으며 ,

한국표준질병분류의 신생물 형태분류에서도 다른 명시 사항이 없이 단지 “카르시노이드 종양”으로 진단되었을 경우에는 신생물 형태분류부호 “M8240/34“을 대표부호로 적용하도록 기재되어 있습니다.

또한,

2010년 개정된 “WHO(세계건강보건기구) 소화기계 종양 분류체계”에서도  신경내분비 종양(NETs = 카르시노이드 종양)은 그 크기와 등급에 관계 없이 모두 악성 잠재성(malignant potential)이 있음을 전제로 분류하고 있습니다. 

즉, 현재의 의료실무추세가 2008년 및 2012년 대한병리학회지에 실힌 논문의 제안과 반드시 일치하는 것은 아니고 직장유암종을 악성으로 분류해야 한다는 의견 또한 존재하며, 한국표준질병분류에서도 직장유암종을 크기 및 침윤정도에 따라 구분하여 질병코드를 부여해야 한다는 기준이 규정되어 있지 않으므로 보험사의 일반암진단비 부지급 주장에 충분히 반박할 여지가 있습니다.

단, 이러한 반박 주장을 보험사가 인정하게끔 하기 위해서는 그 구체적인 근거와 사유가 직장유암종에 대한 충분한 의학적 지식과 보험에 대한 법률 지식을 바탕으로 잘 정리되어야만 합니다. 또한, 주장을 효율적으로 펼쳐나가기 위한 보상 실무 경험도 요구되는 사안입니다.

따라서, 유사한 사안에서의 보험사와의 분쟁으로 어려움을 겪고 계신 분들은 섣불리 금융감독원 민원, 의료자문 동의, 보험사와 주치의 면담 동행 등의 조치를 취하지 마시고, 반드시 전문가와의 상담을 통해 자문을 받아보시기 바랍니다.

  1. 가입 상품, 시기에 따라 약관의 세부 내용은 달라질 수 있습니다.
  2. 불확실한 또는 알려지지 않은 성격의 신생물 (분류번호 : D37 ~ D48). 일명 “경계성종양”
  3. 대법원 2012다95820 판결, 대법원 2013다202786 판결, 가장 최근 판례인 2020년 02월자 춘천지방법원 판결
  4. 행태코드 “/3” : 일차성으로 기재 또는 추정된 악성신생물 (분류번호 : C00-C76, C80-C97, D45, D46, D47.1, D47.3, D47.4, D47.5)

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