진구성 뇌경색 보험금 지급 (질병코드 : I63) 질문

진구성 뇌경색

Question

안녕하세요
다름이 아니라 작년 봄(3월경)에 어머니께서 뇌경색으로 쓰러지셔서 약 10일간 병원에 입원하셨습니다.

다행히 집에 아버지와 함께 계셔서 30분안에 응급실로 이송하여 치료를 받아 큰 화는 면하게 되었습니다.

병원으로부터 질병코드가 I63으로 기재된 진단서를 받아 보험사에 제출하니 보험사에서는 I63이 아닌 I69 진단이 적정한 것으로 보인다며 진단비 지급을 거부하였습니다.

보험사측에서는 우리가 동의를 한다면 어머니를 모시고 다른 병원을 가서 적정 진단명을 확인해보거나 어머니가 치료받고 계시는 병원을 찾아가 주치의와 면담을 하겠다는데 몇가지 사례를 찾아보니 섣불리 동의를 할 경우 보험사측에서 질병코드까지 바꾸어 보상을 해주지 않는다는 얘기가 있어 동의해주지 않았습니다.

보험사는 신경학적 장해가 동반되지 않았기에 뇌경색(I63)으로 보기 어렵고 뇌경색증의 후유증(I69.3)으로 보아야 한다고 주장하고 있는데 어찌해야 하는지 답답하네요..

답변좀 부탁드리겠습니다.

Answer

보험사에서 I69.3 (뇌경색증의 후유증)으로 주장하고 있는 것으로 보아 MRI 검사상 old infarction(오래된 뇌경색)소견이 있었다 예상됩니다.

일반적으로 보험사는 뇌경색 진단비 관련 사안에서 질문자님의 어머님의 사례에서와 같이

  1. 영상검사상 뚜렷한 급성 뇌경색의 소견이 없거나,
  2. 뇌경색으로 인한 뚜렷한 신경학적 결손 증상이 나타나지 않는 경우라면

주치의의 진단만으로 보험금 지급하지 않고 제3병원의 의료자문까지도 추가로 요구하는 추세입니다.

 신경증상이 없는 진구성(오래된) 뇌경색 병변의 경우 실제 의학계에서도 I63 뇌경색 코드를 부여하는 것에 부정적인 견해가 존재 하는데, 이렇듯 명확한 정답이 없이 애매한 사안에서 일반 보험가입자에 비해 많은 정보를 갖춘 보험사는 본인들에 유리한 소견을 취하기가 상대적으로 수월합니다.

이러한 이유로 뇌경색 관련 분쟁시 보험사에서 시행하는 의료자문은 대부분 뇌졸중진단비에서 보장하지 않는 I69.3(뇌경색증의 후유증), I67(기타 뇌혈관질환), G45(일과성뇌허혈발작) 등 보험사에 유리한 소견으로 나오는 경우가 많은 것이며 보험사는 이를 근거로 뇌졸중진단비를 지급하지 않게 됩니다.

아마 주치의의 진단이 있으므로 금융감독원 민원을 제기하면 될 것이라는 의견을 접하실 수도 있으나 제 경험상 이러한 의학적 이견을 두고 다툼이 발생하는 사안에서는 의료자문의 부담함에 대해 민원을 제기한다 하더라도 금융감독원 역시

MRI판독지상 진단 확정 여부에 대한 분쟁 소지가 있으니 서로 협의하에 제3병원 동시감정을 진행할 것을 권고

하는 답변을 거의 100% 내리기에 별다른 도움이 안될뿐더러 오히려 보험사의 보험금 지급 거절 or 유예 주장에 힘만 더욱 실어주는 결과만 초래할 수 있습니다.

또한, 본 사안에 대해 주치의의 진단명이 보험금 지급 사유에 해당하는 I63 뇌경색이라는 사실만으로 우직하게 주장해 나간다 하더라도 보험사는 “오래된 뇌경색(I69)은 뇌졸중진단비 지급사유에 해당하지 않는다”는 2003년 대법원 및 다른 하급심 판결들을 제시하며 계속적인 의료자문 강요 및 미동의시 보험금 지급 유예 결정을 내릴 것입니다.

어차피 보험사측에서 받아들이지도 않을 “주치의로부터 I63 진단을 받았으므로 보험금 지급이 타당하다”는 내용만을 반복적으로 주장하기 보다는  약관에서 정의한 뇌졸중진단비의 지급 기준, 한국질병분류(KCD)지침 등을 바탕으로 MRI검사 결과에 대한 주치의의 I63 진단은 하자가 없었다는 사실을 구체적으로 확인할 수 있는 소견을 구하여 입증 하는 것이 가장 좋은 해결 방안이라 보여집니다.

이러한 과정은 전문지식 없는 일반인이 진행하기에는 다소 어려움이 있으므로 가급적이면 전문가의 도움을 받아 진행하는 것을 추천드립니다.

출처 : 네이버 지식인
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