케모포트 삽입술의 암수술비 지급 문의

Question

현재 간내담관암 4기 투병중입니다.

항암치료를 위한 케모포트 삽입술을 시행하였고, 제가 알아본바 약관상 수술의 정의 명시되어 있지 않은 경우 케모포트 삽입술도 약관상 수술로 인정받을 수 있다고 하기에 보험사에 암수술비 보험금을 청구하였습니다.

하지만, 보험사에서는 약관상 수술에 해당하는 것은 맞지만 혈액암이나 백혈병과 같은 비고형암이 아닌 간암과 같은 고형암에서 케모포트 삽입술을 시행한 것은 암 치료를 직접목적으로 하는 수술로 볼 수 없기에 암수술비를 지급할 수 없다고 합니다.

보험사의 주장이 맞는 것인지요?

Answer

수술의 정의가 구체적으로 명시되지 않은 약관에서  백혈병, 골수암과 같은 비고형암의 항암치료 목적으로 시행된 중심정맥관(케모포트) 삽입술을 암 치료를 직접목적으로 하는 수술로서 인정한 금융감독원의 분쟁조정이 몇차례 있었습니다. 

금융감독원에서 위와 같이 판단한 것에는  암 세포에 대한 직접적인 절제가 불가한 비고형암의 경우 고용량의 항암제 투여가 치료의 근간을 이룬다는 점 이 가장 기초적인 근거가 되지 않았나 생각됩니다.

보험사에서도 이러한 금융감독원의 입장에 따라 비고형암에 한해서 케모포트 삽입술의 암수술비 지급을 인정하고 있는바, 비록 고형암이라 할지라도 그 진행 정도에 따라 외과적 절제가 불가능하여 고용량의 항암제 투여를 근간으로 한 치료가 불가피한 경우라면 앞서 언급한 금감원 분쟁조정례와 같은 논리를 적용하지 못할 이유가 없습니다.

아직은 명확한 가이드라인이 존재하지 않아 무조건 보험금을 받을 수 있다 말씀드리기는 어려우나 현재 암의 진행 상태 등의 따라서 충분히 보험사측에 지급 주장을 펼쳐볼 여지가 있는 사안이라 보여집니다.

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